文|郑敏坤

由于自然及社会环境的变化，咳嗽的发病率明显增高。特别在新冠疫情之后，以咳嗽为主诉就诊的患者在中医诊所最为常见。然而，咳嗽虽常见，却并非小疾，清代《医学真传》曰：「诸病易治，惟咳嗽难医」，又有说「伤风咳嗽，郎中对头」。现代医学提出难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）这一概念，即经过全面检查仍无法明确病因，或经过常规治疗后仍无明显缓解的咳嗽。可见古今中外医家对此病症皆感棘手。临床常见咳嗽长达数月甚至数年的患者，尝试多种治疗方法咳嗽仍顽固不愈，严重影响其生活质量。因此有必要让大众进一步认识咳嗽这个病症。

咳嗽的病因

确切地来说，咳嗽是一个症状，不是一个疾病。它出现在各种疾病当中，最轻的病如伤风感冒，最重的如虚损劳疾。这说明咳嗽是个常见的症状，更说明导致咳嗽的病因病机是相当复杂的。

现代医学认为咳嗽的致病因素有理化因素、病毒细菌感染、过敏因素、神经反射性及其他疾病所引起。西医按病程将咳嗽分为三类，分别为急性咳嗽小于3周、亚急性咳嗽3至8周、慢性咳嗽大于8周。急性咳嗽主要包括急性上呼吸道感染（包括普通感冒、流行性感冒、急性咽喉炎、鼻炎、副鼻窦炎等）和急性气管-支气管炎。亚急性咳嗽主要包括感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘和上气道咳嗽综合征。慢性咳嗽主要包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽以及咳嗽高敏综合征。

中医则将咳嗽的病因分为外因、内因两类。外因即感受风、寒、暑、湿、燥、火，六种致病因素从皮毛、口鼻侵肺，肺的宣降功能失常，故导致咳嗽。至于咳嗽的内因，则与饮食劳倦、七情内伤有关。七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，情志抑郁、饮食不节或劳倦过度，日久伤肺皆会导致咳嗽。《黄帝内经》提出了「五脏六腑皆令人咳，非独肺也」，即五脏六腑的病变皆会影响到肺而导致咳嗽。五脏六腑之咳与外因、内因之咳，又是互为联系、密不可分的。外感咳嗽的重点在于肺。人的皮肤毛孔、气道都是肺所主，肺位于人身最高处（脏腑中最高的地方）。如果外邪侵袭而入，肺则首当其冲。而内伤咳嗽，每每由七情饥饱所伤，本来七情劳倦诸病不一定会见咳嗽，但随著病情日久亦有机会从其他脏腑传变到肺，这种状况下的咳嗽就较难医治。

咳嗽的病理

虽然不是所有咳嗽都由肺的病变所引起，但都与肺相关。中医认为肺有诸多功能，肺主气而出声，上连咽喉，开窍于鼻，为呼吸出入的门户。肺又位于人身脏腑最高处，为水道的上源，有宣发肃降作用。肺又主管皮毛，主一身卫外之气，从而保卫人体生理活动正常运行。然而，肺又为娇脏，各种外邪病毒细菌侵袭人体，常从口鼻皮毛而入，首先就会侵犯肺而引起咳嗽。

肺有清洁、通气、湿润、保温、肃降、卫外的作用，一遇到外邪等刺激，就会咳嗽将其祛除。因此咳嗽可以看成是一种保护机制，其有助于清除呼吸道中的异物、病原体和过多的黏液，维持呼吸道的畅通，能够保护下呼吸道免受有害物质侵害。但是，如果超过限度产生剧烈频繁的咳嗽，就会发生许多病理变化而使肺的功能受损，比如发生炎症、充血、水肿、分泌增多、气道阻塞等不良反应。

中医分型

按照对咳嗽之病因病理的认识，中医辨证论治咳嗽，首先将其分为外感及内伤两大类。

外感咳嗽多为新病、起病急，病程短，常伴有肺卫等表证。包括了伤风咳嗽（包括风寒咳嗽、风热咳嗽、风湿咳嗽、风燥咳嗽），伤寒咳嗽（包括风寒咳嗽、寒夹热咳嗽、寒湿咳嗽），伤热咳嗽（包括湿热咳嗽、燥热咳嗽），伤暑咳嗽，伤湿咳嗽，伤燥咳嗽。此外又有顿咳，即西医所称百日咳，为传染性强的疫厉外邪经呼吸道传染而发病。另外还有麻疹咳嗽，即小儿多发的急性传染病。

内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见其他脏腑的病症。内伤咳嗽，五脏六腑皆有，常由于气血阴阳的亏虚、五脏六腑的损伤导致。包括肺咳、心咳、脾咳、肝咳、肾咳。另外还有肺脏受损而成的慢性疾病，如肺痈咳嗽、肺痿咳嗽、肺胀咳嗽、肺痨咳嗽。另外还有痰饮咳嗽、哮喘咳嗽皆归属内伤之类。

总结

结合以上对咳嗽病症的认识，咳嗽难治的原因可归纳如下：

1.病因复杂多样：咳嗽的病因包括外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等，并且与五脏六腑功能失调有关。

2.诊断具有挑战：咳嗽出现在多种疾病的病程中，且有时病因不是单一的，可能涉及多种因素，这增加了鉴别诊断的难度。

3.治疗具有复杂性：内伤咳嗽的病人每感受外邪使咳嗽发作加重，治疗时需权衡标本主次缓急，明确先后分治，做到标本兼顾。

4.误治及过度止咳：例如在风寒初期错用清热解毒的药物，导致邪气闭阻；或过早给予收敛镇咳药物，痰涎等有害物质不能经咳嗽排除体外，导致病情不减反重；又或者在内伤虚劳的情况下用宣肺散邪的方法，导致正气损伤。

5.长期治疗及病人依从性问题：慢性咳嗽常涉及表里、寒热、虚实等多种因素夹杂，病情反复，需要长期调理，这常常影响了患者就诊的耐心和信心。

所有的疾病都是预防胜于治疗。针对咳嗽最好的处理方法就是未病先防，既病防变。日常首先应注意气候变化，随气温冷暖增减衣物，尤其在冷空气环境下更应注意，避免伤风感冒。平时应有适当的体育锻炼，并且要调摄情志，保持心情舒畅。一旦出现感冒或有任何不适的病症，应注意休息并及早就医。