文| 郭歌 郭岳峰
慢性肾功能衰竭（CRF）简称慢性肾衰，是由多种疾病造成的肾脏损害并进行性恶化，肾脏在排泄代谢产物，调节水、电解质、酸堿平衡，以及某些内分泌活性物质的生成与灭活等功能失调，从而出现的临床综合征。本病早期可无症状。随著病情的恶化可出现倦怠、恶心、呕吐、贫血、少尿、水肿等症状。尿毒症为其终末表现。慢性肾衰的病因，在原发性肾脏疾病中以慢性肾小球肾炎最为多见，其次为间质性肾炎；在继发性肾脏病中则多见于糖尿病肾病，其次为高血压肾病等；其他尚有多种疾病均可导致慢性肾衰。
根据本病的临床表现，慢性肾衰可归于中医「癃闭」、「关格」、「水肿」、「虚劳」等范畴。
[诊断要点]
一、病史
多有长期慢性肾脏病或能引起肾损害的其他病史，如慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病、高血压、过敏性紫癜、严重的前列腺增生等。由于肾脏有强大的代偿功能，本病多起病隐袭，在相当长的一段时间内可无明显的临床症状，但肾功能检查可发现肾小球滤过率降低。
二、症状与体征
慢性肾衰的临床表现极为复杂。
1.水液代谢障碍：在肾衰早期可出现多尿、夜尿增多；晚期则有少尿、甚或无尿、浮肿等。
2.消化系统：食欲不振，恶心呕吐，中晚期口中有氨味，腹泻，消化道隐匿出血，甚至大出血。
3.循环系统：高血压，心脏扩大，肺动脉听诊区可有明显的杂音。晚期出现心力衰竭，心律不齐，纤维素性心包炎可以引起心包摩擦音。
4.神经系统：早期大多仅为乏力，头昏，头痛，记忆力减退，睡眠障碍以及性欲减退，重者可表现为意识障碍以及对外界反应淡漠，甚或抽搐、昏迷、谵语等。
5.血液系统：有贫血或出血倾向，如贫血面容、紫癜、鼻衄、牙龈出血等。
6.呼吸系统：尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎，酸中毒时可出现慢而深的呼吸。
7.其他：容易感冒，皮肤乾燥脱屑，瘙痒，肾性骨病等。
三、临床分期
按照肾功能损害的程度，本病可分为4期。
1.肾功能不全代偿期。
2.肾功能不全失代偿期。
3.肾功能衰竭期。
4.尿毒症期。
四、常见并发症主要有消化道出血，呼吸道感染，尿路感染，心衰，脑血管意外等。
五、实验室检查
1.血常规:可见不同程度的贫血。
2.尿常规:可见血尿、蛋白尿、低比重尿等。
3.血液生化:血肌酐、尿素氮升高，二氧化碳结合力下降。
4.电解质:高钾、高磷、低钙等。
5.肾脏B超:大部分病人可出现双肾对称性缩小，而慢性间质性肾炎等则可出现双肾不对称缩小。
6.肾脏ECT:肾小球滤过率下降。
西医治疗
慢性肾衰的西医治疗主要分为非替代疗法（保守治疗）与替代疗法两类。前者主要针对慢性肾衰的早、中期患者；后者包括血液透析，腹膜透析和肾移植等，主要针对慢性肾衰晚期，血肌酐及尿素氮水准显著升高，病人出现较为严重的并发症者。
中医治疗
[辩证要点]
1.慢性肾衰是许多疾病的晚期表现，疾病特点是肺、脾、肾三脏俱衰，痰浊、淤血、肝风此起彼伏；特别是本病后期由于肾络痹阻，三焦不通，邪无出路，导致大虚与大实交结并存，治疗极为困难。总的治疗原则是：在本病缓解期治疗以扶正为主，兼以祛邪，寓泻于补，缓以图之，以保护肾功能，改善生存品质；而在急性加重期则以祛邪为主，兼顾其虚，以防止病情的急剧恶化。
2.本虚与脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾气阴两虚、肾脏阴阳两虚为主，标实以外邪、水湿、湿热、血瘀、痰浊为主。
3.因脾胃为上下之枢纽，且痰湿浊邪最易阻滞中焦，困遏脾胃，因此在慢性肾衰的治疗过程中应注意调理脾胃，使清升浊降，则邪气易祛。
4.本病后期可出现肾络痹阻，三焦格拒，阴阳气血俱虚，大虚与大实交结并存的局面。治疗极为困难，应进行中西医结合救治。
[治疗]
一、辨证论治
1.脾肾气虚证
主证：倦怠乏力，气短懒言。纳少腹胀，腰膝酸软，口淡不渴，或口有尿臭，腹胀便溏，夜尿频仍。舌体淡胖有齿痕，脉象沉弱。
治法：益气健脾补肾。
方剂：人参养荣汤加减。
2.脾肾阳虚证
主证：神疲乏力，畏寒肢冷，气短懒言。纳少便溏，腰膝酸软，浮肿，尿少，舌体淡胖有齿痕，苔白滑。脉象沉迟。
治法：温肾健脾行水。
方剂：实脾饮加减。
3.肝肾阴虚证
主证：头痛眩晕，五心烦热，腰膝酸软，大便干结，口干咽燥，舌红少苔，脉沉细。
治法：滋补肝肾。
方剂：杞菊地黄汤加减。
4.阴阳两虚证
主证：精神萎靡，极度疲乏，头晕眼花，腰膝酸冷，肢体浮肿，大便稀溏，小便短少，舌质胖淡苔白润，脉象沉微。
治法：阴阳双补。
方剂：济生肾气丸加减。
二、中成药
1.丹参注射液和川芎嗪注射液。加入适量的葡萄糖注射液或生理盐水中静脉滴注。
2.黄芪注射液益气养元，扶正祛邪。适用于气虚明显，容易感冒者以调节机体的免疫状态。
3.清开灵注射液清热解毒，镇静安神，适用于感染性高热。
4.百令胶囊适用于肺肾亏损神疲乏力者。
5.尿毒清冲剂适用于浊邪中阻，大便不畅者。
6.生脉饮口服液适用于水凌心肺，心悸气短者。
7.至宝丹适用于痰热内闭神昏痰盛者。
8.安宫牛黄丸适用于高热神昏，抽搐烦躁者。
三、灌肠疗法
可用生大黄、煆牡蛎、蒲公英各30克，加水400ml浓煎至200ml，保留灌肠。每日1~2次，以病人每日排稀便3~4次为宜，也可以此为基础方根据患者不同证候适当加减。
四、全身药浴
可用麻黄、桂枝、细辛、羌活、防风、当归各20克，益母草60克。上药共煎成20L，病人在38~40℃的浴室内先用药液薰蒸，待其温度下降至病人能耐受的温度时再进行体浴，每次洗浴液30分钟左右，以全身发汗为度。每日一次一周为一疗程。
五、针灸疗法
针灸疗法主要用于慢性肾衰的稳定期，可以改善患者的临床症状，调整全身状态。如改善消化系统的症状，可选用中脘、内关、足三里、三阴交等；加强肾血流量可选用中脘、肾俞、心俞、三焦俞等；促进排尿可选用关元、中极、阴亷、肾俞、三焦俞等；皮肤瘙痒可选用合谷、曲池、足三里、血海、太溪、外关等；肝阳上亢可选用风池、曲池、足三里、太冲等。手法以平补平泻为主，偏虚寒者可加用灸法。

[预防与调护]
1.生活调护
慢性肾衰病人要加强卧床时间，不可过度劳累，精神要乐观舒畅，避免郁怒悲观和急躁，保持良好的生活习惯，如勤刷牙，勤洗澡，勤换衣服的防止口腔溃疡、感冒及皮肤感染，慢性肾衰终末期患者应特别注意肺部保健如翻身、拍背、深呼吸防止受凉。
2.饮食调护
（1）多选含热能高低蛋白而易消化的食品，如土豆、粉条、藕粉、山药、白术等。
（2）要限制蛋白质的摄入量，尽量选择优质蛋白质，如鲜奶，蛋类鱼及瘦肉等。
（3）适量增加含钙食物，如田螺、海带、芝麻、藕粉、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、菠菜、番茄等。
（4）给予富含维生素及矿物质的食物，如肝、瘦肉、奶、禽、鱼、新鲜的水果与蔬菜，特别是番茄、绿叶蔬菜、胡萝卜、鲜枣、猕猴桃等，也可适当补充一些维生素制剂。
（5）忌食花生，豆类等植物蛋白含量多的食品，忌食生冷辛辣肥甘厚味之品，切忌暴饮暴食。