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黄元山 I 团结香港基金高级副总裁兼公共政策研究院院长、香港立法会议员
策略性采购是完善医疗系统和融资结构、促进全民健康的关键措施之一，但在香港尚未得到充分利用。团结香港基金研究团队认为，香港应在医疗体系广泛实施策略性采购，特区政府须以配套政策确保策略性采购得到有效应用，可行措施之一是尽快推行「慢性疾病筛查券和管理计划」。
实施策略性采购改革香港医疗体系
策略性采购也被称为「积极性采购」，它在医疗体系的管治和医疗服务规划中扮演重要角色，更被世界卫生组织视为实现全民健康覆盖的有效融资措施，有助医疗体系对症下药，有效分配资源并加强不同服务之间的衔接，推进综合医疗体系的发展。
香港医疗体系尚未充分利用策略性采购，导致出现多个短板：医疗体系的结构性问题浮现，比如基层医疗体系发展缓慢、公私营服务零散、各项医疗服务未能有效衔接等；不利于（一）政府优化医疗管治、制定医疗服务规划及推进医疗改革；（二）解决医疗资源分配失衡与低效问题；（三）设计和推进具有针对性的医疗计划，最终使香港医疗体系难以应对人口老化、慢性疾病急剧增长等重大挑战。
我们认为，特区政府应把策略性采购作为香港改革医疗体系与制度的一个基本原则和关键措施，以促进创新、有效和公平的医疗融资为目标，深入并持续完善医疗体系和融资结构，强化政府的医疗管治能力，设计并推行更具针对性的医疗计划。借此在香港逐步建立一个以人为本、以基层医疗为主导且「适得其用」的医疗体系，提供互相配合、无缝衔接的综合医疗服务，让每位市民都能够以相宜的价格、及时地获得优质的医疗服务，满足日益增加的人口健康需求。
策略性采购作为实现香港转型为综合医疗体系的关键措施，其应用跨越医疗系统的宏观、中观及微观层面。在宏观层面，核心理念是藉助策略性采购改善政府管治，主要包括：（1）合理及有系统地评估人口健康需求；（2）制定愿景及具体政策、资源分配等原则、法规及专项医疗计划；（3）促进医疗界、商界与公民社会的合作；（4）在招标、发牌、认证、审计等环节落实监察与问责。在中观层面，核心理念是提高医疗体系的服务质量与效率，主要包括：（1）建立采购、服务委托及提供者系统；（2）整合护理服务；（3）建立医疗体系的协调机制；（4）监察医疗成果。在微观层面，核心是藉助策略性采购去提供更完整的个人护理历程，包括：（1）建立综合护理体系；（2）建立以人为本的护理文化；（3）建立全人照顾机制。
公私营协作计划为政府提供一个理想的切入点，让政府发挥策略性采购的作用。香港自2008年起先后推出多项公私营协作计划，采购私营医疗机构的服务以减轻公营机构的负担，然而成效未见显著。应用策略性采购可以完善公私营协作计划，针对性调配资源并加强公私营服务之间的衔接。
策略性采购涉及六个核心决策：「采购什么服务」、「自行提供还是向外采购」、「谁来采购」、「为谁采购」、「向谁采购」，以及「如何采购」。我们建议：特区政府可采取公私营协作的采购机制，让基层医疗服务变得便利可及，在实施过程中做好六大核心决策：（1）政府应找出医疗系统中的服务缺口，订立可透过采购基层医疗服务实现的健康目标，当中持续进行人口需求评估和健康目标优先次序的评级尤其重要；（2）推动优先采购基层医疗服务，善用私营机构服务能力，同时在公营系统内建构基层医疗生态；（3）选定一个专注于香港基层医疗服务的采购者，如食物及卫生局；（4）扩大整体医疗服务（尤其基层医疗及公私营协作计划）的涵盖范围，同时针对特定群体或整体人口提供服务，以提升医疗系统的效率；（5）考虑服务提供者的能力、服务供应情况、质素、效率及公平性，并以提供便利可及的服务为大前提，鼓励目标群组使用相关服务；（6）设法将绩效为本的融资计划纳入服务提供者的混合支付系统，鼓励提供更优质的服务。
应以配套政策落实策略性采购
特区政府应以配套政策有效地落实策略性采购，尤其在推行公私营协作计划之上，提高对医疗发展的管治水平。我们就此提出五项建议。
一是将人口健康需求评估纳入采购决策。 辨识人口健康需求并将其纳入采购过程，是策略性采购决策中的一个核心元素。为了确保医疗计划的决策是基于最新的人口健康数据，建议特区政府优化信息共享系统，加强现有的基础设施，如电子健康纪录互通系统（Electronic Health Record Sharing System；eHRSS），善用收集到的数据，有系统地追踪市民的医疗需要，从而决定需要提供什么服务。
二是赋权予市民。 市民应获赋权，就他们所获得的服务组合和服务提供者的选择提出意见，并向采购者及服务提供者进行有效问责。
三是加强特区政府的管治和能力。 特区政府需要首先指定一个专责采购者，并清晰划分和界定该采购者在采购和支付服务方面的角色。然后采用一个综合框架，订明合约条文和政府监管、评核及确保采购安排的权限。再者要制订规管架构，加强对服务提供者的监管。上述建议有助政府作出有效的管治，确保采购者及服务提供者清楚各自的角色和责任。我们亦建议采购者负责现有和未来公私营协作计划之间的协调工作，定期公布计划及计划实施后的支出和绩效报告。
四是发展有效的采购者和服务提供者组织。 特区政府应评估及加强医疗系统的承载力及能力，确保服务采购者、提供者及其他相关持份者之间的协调。
五是采纳具成本效益的制订合同方式。 合同政策的清晰度及制订合同过程的界定（尤其是采购者与服务提供者之间的付款系统及融资机制）是策略性采购的关键部分。 「良好的制订合同方式」会清楚订明条款和范围，以及衡量绩效的标准。特区政府应制定清晰指引，以说明向服务提供者付款的方式，并以达到品质标准作为续约的决定性因素。此外，特区政府亦应考虑在公私营界别之间建立共同临床工作程序、员工培训，以及发展计划。
2022年３月１日，为应对新冠肺炎疫情对老人院的冲击，特区政府社会福利署在石硖尾公园体育馆设立暂托中心，为医院管理局转介的长者提供照顾服务 尽快推行「慢性疾病筛查券 和管理计划」
人口老化问题严重、慢性疾病急剧增长给香港医疗系统带来沉重压力，这趋势在短期内难以逆转。据香港特区政府统计处2021年12月发布的统计调查报告，2020/2021年度，本港约2,159,700人（占总人口的30.6%）患有慢性疾病；当中约1,495,500人（占总人口的21.2%）患有选定慢性疾病，包括高血压、胆固醇过高、糖尿病、心脏病、癌病、哮喘及中风。
表一：香港2020/2021年度患慢性疾病人口抽样调查数据
表二：香港2020/2021年度慢性疾病种类抽样调查数据
（资料来源：香港特区政府统计处2021年12月《主题性住户统计调查第74号报告书》）
我们在向市民进行电话民调及分析预算影响后，建议特区政府尽快推行「慢性疾病筛查券和管理计划」，由私营服务提供者在社区中提供筛查及健康管理服务，及早发现和管理高血压、高血脂、高血糖等慢性疾病，减轻公营医院的压力，降低可预防的慢性疾病并发症及其相关医疗费用。针对这项建议政策，我们提出以下六项具体运作建议。
一是建议为市民提供「三高」（「高血压」、「高血糖」及「高血脂」）筛查、复查、后续疾病管理、相关药物，以及牵涉多重慢性疾病的「三高」管理服务 。对计划中所有筛查服务包括后续的复查实行全额补贴，对具有不同风险的患者安排相应级别的治疗和复查计划，对确诊「三高」的患者进行健康风险评估及跟进护理计划中的疾病管理计划并提供补贴。采购家庭医生咨询服务，为尚未确诊「三高」的市民安排后续筛查服务。我们的分析显示，确诊糖尿病但无并发症的患者需要基本门诊及跟进服务，每年平均费用预计约5,000至16,000港元不等，年龄愈大所需费用倾向愈高；确诊糖尿病相关并发症和需要住院的患者，其慢性疾病管理的预计成本为每位患者每年约125,000港元。特区政府需要研究为有经济困难的群组提供补贴或制订共同支付计划。
二是建议采购者从私营界别采购上述服务，包括慢性疾病筛查和管理，以及家庭医生的服务。 由于在公营系统内建构基层医疗生态需时，向私营界别采购服务有助灵活善用现有的公私营资源。
三是建议特区政府为基层医疗服务指定采购者，并明确界定其职责。 例如，采购者可以是目前负责监管长者医疗券计划实施的卫生署，或是负责督导香港基层医疗发展的基层医疗健康办事处。
四是建议在计划开始时，首先为45至54岁年龄组别的成年人提供「三高」筛查服务，让他们能及早发现慢性疾病并进行相关管理。
五是建议采购的筛查和疾病管理服务由私营界别的基层医疗服务提供者负责，包括地区康健中心网络内的家庭医生和专职医疗人员。 建议妥善协调以下持份者：药剂业、保险业，以及现时公营界别中的基层医疗服务提供者，如地区康健中心等，并确保将建议计划纳入现有公私营协作计划中，如长者医疗券计划。
六是建议采用混合采购模式，包括使用全额补贴的筛查券作为需求方融资工具。 而采购方融资工具方面，则由采购者决定是否使用共同支付模式以提高资金灵活性，以及基于服务提供者的绩效来支付相关费用。
我们期待特区政府尽快实施「慢性疾病筛查券和管理计划」，借以释放策略性采购的巨大潜力，在香港医疗体系的系统改革中充分发挥其作用。
本文发表于《紫荆论坛》2022年3-4月号第55-58页
