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黑玫瑰  I  香港资深医务工作者

护理朝着专科化发展已成为国际大趋势，亦是全球很多国家或地区医疗改革的重要一环。2021年初，香港护士管理局推出专科护士自愿认可计划，为长远建立专科护士法定注册制度奠定了基础。本文从香港实际出发，探讨如何借鉴海外成功经验在教育、规管及认证方面完善香港护理专科化发展，以期助力解决目前香港医疗困局。

护理朝着专科化发展已成为国际大趋势，亦是全球很多国家或地区医疗改革的重要一环。在香港，医院管理局早于1993年设立专科护士一职，其后又于2003年及2009年，分别设立资深护师及顾问护师两个职位，一步步推动护理专科化发展及高级护理实践。多年来，这些高级实践护士在医疗服务的各个层面，尤其是慢性病管理、康复治疗、社康护理等方面，一直发挥着举足轻重的作用。例如，由顾问护师或资深护师主理和营运的护士诊所及护理会诊，是医院管理局专科服务不可或缺的一部分；在政府推出的一些基层医疗服务先导计划中，如设立地区康健中心等，资深护师和专科护士都担当着主导的角色。

至2021年初，香港护士管理局推出专科护士自愿认可计划，为长远建立专科护士法定注册制度奠定了基础，这是护理专科化发展的重要里程牌。而接下来，更重要的工作是要如何推展、如何完善这个计划，如何在教育、规管及认证方面配合到位，使本港的护理专科化发展能够更适切、更全面地配合医疗改革的需要，从而提升医疗服务的可及性及可负担性，此等问题都需要政府和业界仔细讨论。在这方面，香港亦可借鉴海外成功的经验，完善自身的发展。

借鉴海外成功经验

鉴于医生人手短缺，美国早于1965年已提倡开办执业护士课程，旨在培育执业护士为偏远地区的居民提供基层医疗服务，推广家庭健康、疾病预防和健康促进。 这倡议的目的有三: 一是为了降低医疗保健成本，二是希望透过增加服务提供者数量来提升医疗服务的可及性、可负担性及连续性，三是为了提升医疗资源、尤其是公共医疗资源分配的成效和效益。最近三十年，全球很多国家及地区都相继制定相关的法规政策、考核和认证制度，促使护理专业化及专科化迅速发展，执业护士的人数亦大幅增加。根据美国执业护士学会（American Association of Nurse Practitioners）2021年5月公布的数字，全美现时有超过325,000名执业护士，近九成具备基层医疗认证，他们是重要的医疗服务提供者，每年看诊的次数超过10.6亿人次。

护理专科化在美国及西方国家之所以发展迅速，皆因其能够有效降低医疗成本及提升临床医护成果。根据一项有关医疗成本的研究，由执业护士提供基层医疗服务的费用可降低11%至29%；另一项为788名肾病患者进行的研究发现，有执业护士参与治疗过程，患者肾功能恶化至末期甚至死亡的发生率可降低20%。 

在香港，医疗系统亦长期面对着人手不足、成本高昂、公私营医疗失衡，以至公共医疗资源持续大幅度增加仍未能满足社会需求等问题；加上随着人口老龄化及慢性病个案攀升，市民对住院及基层医疗服务的需求剧增，目前近九成的住院服务由医院管理局承担，日益庞大的医疗开支对政府财政造成沉重负担。根据政府统计处的数字，1997-98年度政府在卫生方面的开支为280亿港元，占政府整体开支的11.91%。而在2021-22年的财政预算案中，卫生方面的开支增加至1,158亿港元，占政府整体开支的15.91%。

在医疗需求持续攀升、医保费用每年升幅远超整体通涨的情况下，要减少公营医疗开支几乎是不可能的。而推动护理专科化发展及高级护理实践，可能是走出这个困局的有效方法之一，为全球很多国家及地区所广泛采用。香港可参考海外成功的例子，结合本地社会的实际情况及需要，培育全方位高级护理实践人才，为市民提供质优有成本效益的基层医疗及全人护理服务，并发挥临床以外其他方面的高级护理实践角色与才能，推动香港医疗护理服务的改革创新及可持续发展。

护理专科角色、教育及规管

现时，世界各地为推动高级护理实践而设立的护理专科职位虽各有不同，但基本上这些高级实践护士都需担当不同的角色，包括:（1）研究员—— 进行护理科研及发表科研成果，提出具实证支持的护理服务改善建议；（2）临床专家—— 负责照护病人，运用护理程序、医疗技术和临床数据，为病人进行病情评估，制定及执行护理计划，并评估其成效，以及预防出现并发症；（3）专家顾问—— 为临床护理工作订立标准、指引及程序，为护士团队、病人及其家人提供专家意见；（4）教育家—— 设计护理课程及编制教材，帮助护士提升专业知识和技能，并教导病人及其家人相关的护理知识；（5）领导者——  带领改革创新，提升医疗护理质素。

由此可见，高级实践护士需具备以上学术、研究、临床、教育及领导等方面的能力，而他们所接受的高等教育，即他们所修读的专科护理课程，有没有涵盖这些方面的培训，课程的内容及深浅程度是否足够，能否帮助他们掌握所需的知识与技能， 以及能否全方位培育他们成为高级实践护士，这些都是至关重要的。

对于高级实践护士的学历要求及规管机制，国际护士理事会（International Council of Nurses）提出以下两点。在教育方面，高级实践护士须完成正规认可的高等教育课程，并通过资历鉴定取得认可资格及完成法定注册。此外，由政府成立规管机制，正式认可不同类别、不同职衔的高级实践护士，并准许他们为病人进行诊断、治疗、处方药物、转介或安排入院。

以美国为例，获认可的高级实践护士有四类，包括执业护士（Nurse Practitioner）、护理麻醉师（Certified Registered Nurse Anesthetist）、护理助产师 （Certified Nurse Midwife）和临床护理专家（Clinical Nurse Specialist）。就执业护士而言，需要有六年以上的教育及临床准备，取得硕士或以上学历，通过国家规定的资格考试，并在所属州份取得资格认证后，方可执业。其执业范围亦有明确规定，包括疾病评估、诊断、治疗、处方药物等。目前， 执业护士在全美很多州份都可以独立看诊，96%以上的执业护士会开处方药物，让病人可以较低的费用接受医疗服务；而且根据美国联邦法例，有关的医疗费用可以报销，这是护理专科化在美国能够迅速发展的关键。事实上，一个专业在走上另一个台阶时，能否将工作量化并与金钱挂钩是重要的一步。

再以新加坡为例，高级实践护士包括急症专科护士、内 ／外科专科护士、社康专科护士，以及精神健康专科护士，均需要完成临床护理硕士课程，有关课程包括至少500小时临床实习。提交专科护士认证申请后，需要在专科医生或护理专家的督导下完成一年专科实习期，期间直接为病人提供临床专科护理的时间不少于1,280小时。实习期满后，需通过有关当局审批，方可取得专科护士认证。虽然新加坡的护理专科化发展起步较迟，但透过国家推动建立了规管及认证机制，而且专科护士取得认证并完成特定培训后，获准许处方药物，这些方面都值得香港借鉴。

香港于2012年成立了护理专科学院（护专）。护专为一专业团体，竭力推进高级护理实践，以应付日益增加的医疗服务需求及加强有效和具有成本效益的护理质量。护专制定了专科教育课程框架，内含不少于500小时的理论课包括硕士课程，及500小时根据临床日志的临床实习。各专科课程必须依据护专的框架并通过护专的认可。同时护专亦推行了高级实践护士的考核及认证。护专一直争取法定规管高级护理实践服务，以确保服务质量并保障服务使用者的安全。

专科护士自愿认可计划之现况

及完善方法

香港虽然未有专科护士法定注册制度，但2021年初落实的专科护士自愿认可计划，规定专科护士需具备相关专科的护理学 ／健康科学临床硕士学位；或具备健康学科硕士学位并修毕护理深造证书课程 ／获医院管理局颁授专科护士认可计划证书 ／完成最少80小时认可在职培训；或具香港护理专科学院院士或同等资格；并且需有六年全职注册护士的护理工作经验，当中最近四年必须任职于相关专科护理范畴。目前，香港护理专科学院已就16个专科护理范畴制定核心才能，护士管理局现正陆续开始接受不同专科护理范畴的专科护士认可申请，并已公布此计划下认可的硕士学位课程名单。

在上述首阶段已完成的工作基础上，再向前推展计划时，我们需要仔细考虑以下课程认可及专科资格认证的问题。首先是课程认可准则，课程名称未必完全反映课程内容，一些临床硕士课程的临床内容是否足够，在未有任何机制去审核课程内容的情况下，作出的决定未必可靠。故此有需要尽早制定审核机制，确保课程在各个方面都符合要求后，才给予认可，这是完善计划的第一步，亦是重要的一步。 

至于已获认可的硕士学位课程，是否所有课程的内容都已涵盖高级护理实践所需的专业知识和技能，包括进阶临床疾病评估、药理学、病理生理学等方面的知识；若有的话，内容的深度和广度是否足够；课程有没有包括临床专科护理实习，以及实习时数是否足够等等；这些都是有关课程能否培育出具备所需核心才能的全方位专科护理人才的关键。

现时，在这计划下获认可的硕士学位课程，由本地及海外不同大学提供，这些课程的目标、设计和教学内容各有不同。为此，有需要尽快制定清晰明确的专科护士培训标准，使相关大学在设计及优化课程内容时有所依据。而当确定培训课程内容标准后，很可能会有一些之前获认可的课程不再获得认可，从而可能引起学术界及业界强烈回响，有关当局宜仔细考虑如何沟通、协调和处理此等可能出现的问题。

另一方面，根据现行制度，注册护士在满足上述高等学历和临床经验的要求后，可申请认可成为专科护士，有关申请会先由雇主审批，再呈交护士管理局核准及认可，申请人并不需要通过专科资格考试。然而，纵观海外成功的经验，专科资格考试是通向专科资格认证的重要一步，是审核申请者有否具备相关专科核心才能的客观准则。对雇主来说，他们对自愿认可计划下获认可的各个硕士学位课程所覆盖的内容未必充足了解，亦未必能够准确判断申请人是否具备所需的核心才能，而设立专科资格考试则正好可以填补这个缺口。此外，就护理专科化长远发展来说，专科资格考试亦是日后建立专科护士法定注册制度的基础。

至于如今尚未制定的专科护理实践范围，与专科护士的专业要求、核心才能及角色延展息息相关。随着专科护士在医疗改革路上所发挥的作用日益重要，现时对其专科学历及临床经验的要求是否足够，需不需要因应专业要求提高而有所提升。再者，随着医疗科技一日千里及医疗需求不断提升，现时为16个专科护理范畴所拟定的核心才能是否足够，能否配合急速转变的社会环境及医疗需求，需要在哪些方面加以完善，才能更有助于提升高级护理实践水平及配合医疗改革。至于专科护理实践范围，是否需要尽早厘定，以确保实践范围和核心才能可以无缝配合，促使香港在高级护理实践的各个方面，包括在执业及处方药物方面，能与国际看齐。此等一系列有待跟进的事宜，都需要业界积极讨论，集思广益。

事实上，不论哪个国家或地区，在推动护理专科化发展及高级护理实践的过程中，免不了会遇到各式各样的挑战，亦有错综复杂的问题需要政府及业界同心协力去解决。为此，香港可借鉴海外成功的经验，结合实际情况，尽快完善及全面落实专科护士认证计划，继而在此基础上早日建立法定的注册制度及规管机制，与国际接轨，透过专科化发展培育更多医疗服务提供者，助香港走出「公营医疗迫爆、私营医疗昂贵」的医疗困局。

专科化发展助香港走出医疗困局

目前在香港，医生是医疗服务的主要提供者，但公营医疗系统的医生长期短缺，海外医生要在香港注册行医困难，虽然近日特区政府已推出海外毕业医生免试回港工作的措施，但反应和成效仍有待观察。人手短缺的压力不但会影响医疗服务的质量，更是香港一直走不出医疗困局的关键。采用多管齐下的方法，加上透过推动护理以及其他专职医疗的专科化发展，培育具高级实践能力的专科护士和专职医疗人员成为医疗服务提供者，分担部分前线医疗工作，例如一些慢性病如糖尿病等的跟进，可否交由更多不同营运模式护士诊所负责；或有慢性劳损的病人，可否不经转介直接向物理治疗师求诊等，从而让医生有更多时间照顾病情较复杂的病人，同时可充分发挥护士及专职医疗人员的多元化角色功能。

医疗系统要走向完善，需要业界各专业范畴互相配合，相辅而行；一旦侧重于任何一个专业，或是出现个别专业独大的情况，都可能会产生各种社会问题，这亦是香港多年来的困局所在。因此，提升护理及各专职医疗专业在医疗系统中的角色、作用及影响力，除了可增加医疗服务提供者，更有助分摊责任及发挥制衡作用，减低侧重于个别专业而产生的社会影响。

香港奉行自由市场原则，医疗成本高昂是市场供求所致，随着医疗服务提供者增加，医疗收费亦会按市场供求及竞争自行调节，有助压抑医疗通胀，提升香港医疗的可及性及可负担性，造福广大市民。而且，香港的护理及专职医疗人员都接受过国际认可水平的高等教育，充分善用此等人力资源，可令医疗资源分配更具效益，有助推动香港医疗系统的可持续发展。

本文发表于《紫荆论坛》2021年11-12月号第50-54页